门诊费用跨省直接结算如何办理？国家医保局回应

新华社北京12月10日电 题：门诊费用跨省直接结算如何办理？国家医保局给出明确回答

新华社记者彭韵佳

聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，跨省异地就医直接结算正在有序推进，这将进一步方便跨省异地工作、居住的群众看病和费用报销。

门诊费用跨省直接结算如何办理？哪些渠道可以办理？在10日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局有关负责人介绍了相关情况。

门诊和住院费用的跨省直接结算政策相同

“目前，门诊费用跨省直接结算服务已经覆盖了97.6%的统筹区和12万家定点医疗机构。”国家医保局副局长李滔介绍，91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算突破1000万人次。

据介绍，门诊费用和住院费用在跨省直接结算政策上是相同的：就医地目录，参保地政策，就医地管理。具体可以解释为：

就医地目录——跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准等都是按照就医地的政策执行；

参保地政策——医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额报销政策执行参保地的政策；

就医地管理——参保人跨省就医时要遵循就医地服务和管理规定，就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。

简单来说，跨省异地就医时，医保哪些能报要按照就医地的规定，但是报销比例是多少、最高能报多少要按照参保地的规定。同时，就医地要为参保人提供相应服务。

在流程方面，门诊费用跨省直接结算需要先进行备案。参保人可以通过国家医保服务平台App和国家异地就医备案小程序等进行办理，无需回参保地。

备案后，患者可以查询参保地规定，在就医地选择跨省异地就医联网定点医疗机构。然后，在入院办手续、出院结算或者在门诊收费窗口结算时，参保人持原来的社保卡或医保电子凭证进行直接结算。

“装在口袋里的医保营业厅”

“目前跨省异地就医人员越来越多，实时结算覆盖范围也越来越广，这对信息化的支撑要求也越来越高。”国家医保局规划财务和法规司司长王文君介绍，近年来信息化建设工作正不断推进，为老百姓提供“装在口袋里的医保营业厅”“搬到家里的医保服务点”。

“目前，国家医保服务平台App实名用户数已经达到了1.7亿。”王文君介绍，国家医保局开发了国家医保服务平台App，以及国家异地就医备案小程序，同时也建设了国家医保服务网厅，并与全国一体化政务服务平台互联互通，为群众提供便捷高效的跨省异地就医服务。

此外，国家医保局还依托生物特征识别、亲情账户等模块，提供刷脸办理、亲属代办等医保服务，并且对国家医保服务平台App进行大字版的适老化改造。

随着“码时代”的到来，国家医保局也为每一位参保人赋予了电子身份标识——医保电子凭证，可以全国、全渠道办理所有医保业务，有效提高医保业务的办理效率，进一步打通医保服务的“最后一公里”。

王文君说，目前，医保电子凭证全渠道激活授权用户数已超过9.7亿，接入定点医疗机构超34万家，定点零售药店超37万家。

加强异地就医结算基金监管

李滔介绍，随着跨省异地就医直接结算量越来越大，国家医保局进一步加强异地就医结算的基金监管。

“跨省异地就医直接结算，是把传统的线下手工报销转变为线上的信息化办理。”李滔说，一方面，线上产生的费用以及结算数据都可以通过网络进行存储；另一方面，实现医疗服务等数据的线上留痕，过程与结果数据可以便捷准确地调取，这都为异地就医结算基金的有效监管奠定了数据基础。

此外，国家医保局进一步压实了就医地的监管责任，即就医地经办机构不仅要对本地参保人进行管理，还要对跨省异地就医人员进行统一管理，在定点医疗机构确立、医疗信息记录、医疗行为监管以及医疗费用审核等方面，都要提供与本地参保人相同的服务和管理。

“近年来，我们将跨省异地就医作为医保基金监管专项工作之一。”李滔说，具体举措包括，通过参保地和就医地协同核查日常监管，定期分析跨省异地就医结算数据，移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理，探索建立跨区域协查工作机制；依托医疗保障智能审核系统，对就医行为和费用进行智能审核和监管；会同公安部一起，重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击等。