医保飞行检查发现超医保支付限定等现象 集体“把脉”找问题

医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费

集体“把脉”找问题

“尿沉渣定量检查通常适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者，但该院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，涉嫌过度检查，涉及112334人次、疑似违规金额2246740元……”8月26日晚，云南省昆明医科大学第二附属医院会议室灯火通明，国家医保飞行检查组各小组代表逐一汇报检查中发现的问题。

自飞行检查组入驻被检医疗机构以来，这样的集中研讨会已经一连开了3天。

首位上台的心内组代表将当日的检查小结投放到大屏幕上，大家看到，该组发现的疑似问题主要包括尿沉渣定量等无指征检查，Ⅰ级护理未降低护理级别，重复收取复杂手术特殊刀使用费，DRG分组高靠诊断等，涉及人次、金额与政策依据一目了然。

对甲沟炎患者使用全身麻醉，半髋关节置换术收取全髋关节置换术费用……除大数据筛查出的共性问题外，骨科组代表还介绍了该组翻阅300余份病历后发现的一系列个性问题：“比如病案号90456015的患者，其手术记录显示使用同种异体骨2盒，但记账与标签均显示为3盒，存在明显出入，涉及疑似违规金额3740元。”

在这场研讨会上，“问题”成为出现频率最高的关键词。指出问题的同时，代表们还会分享本组经验，并就检查中的难点、疑点进行充分交流。

“根据云南省药品目录规定，‘龙珠软膏’、‘银杏叶片’、‘碳酸钙D3’等药品限门诊使用，但我们发现该院部分住院患者也使用了这些药品，并进行医保结算。”综合组代表说，“此外，我们注意到该院1100余名参保人员办理出院后一天内又因同一疾病重新办理入院，疑似存在分解住院问题，想听听大家的意见。”

“这个问题涉及金额较大，还要稳妥把握，确保有据可依。”“可以再与院方沟通，做好进一步排查。”其他代表纷纷提出建议。

医疗价格自查走过场，部分医护人员对医保基金使用监督管理条例和医保政策知晓率不高；涉嫌违规使用未中选药品及违规线下采购；疑似存在药品拼支使用……研讨会上，政策组、集采组、财务组代表相继进行了汇报。

飞行检查组相关负责人告诉记者，对这家定点医疗机构的检查已接近尾声，“目前发现的问题以一般违法违规问题为主，涉及超医保支付限定、过度检查、重复收费、超标准收费等大类。后续将做好排查疑点、固定证据等工作，确保检查结果经得起检验。”

该负责人表示，2021年5月我国医疗保障领域首部条例正式实施以来，医保基金使用监督管理的规范化程度不断提高，“我们还在全国范围内推动建立医保部门向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的工作机制，形成工作合力，充分发挥震慑作用。”

会后，各组代表分别找到相应的院方联络人，面对面反馈初步发现的问题。昆明医科大学第二附属医院负责人表示，已于当晚召开班子成员与各科室负责人集体会议，认真核查并研究整改方案，“对于已经确认的问题要立行立改，对涉及的责任人，该处理的坚决处理。”(中央纪委国家监委网站 左翰嫡 )