上海慢病健康管理新探索：“医防融合” 精准化、数字化 、标准化

中新网上海10月8日电 (记者 陈静)缓解当前医疗资源与患者需求矛盾，促进精准化服务供给，满足患者个性化需求成为政府部门思考的课题。记者8日获悉，数字化时代，上海在中国率先探索建立整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。

如今，上海以“单病种防治为主”的慢性病管理逐渐走向“多病种共防”的一体化融合模式。不断完善的“医防融合”的慢性病综合防治服务管理体系，陆续出台的健康管理标准化适宜技术，让慢性病相关测量和检测全流程数据采集日渐规范化和自动化，采集数据的精准度大大提升。据悉，当下，相关监测指标异常检出率提高10%-20%。

新冠肺炎疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区民众迫切需求。上海市疾病预防控制中心探索建设“社区慢性病健康管理支持中心”，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，在社区卫生服务中心辟出独立区域，应用综合防治适宜技术，开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测、疾病筛查等服务。

同时，上海市疾病预防控制中心打造了新型社区健康管理服务模式，使社区服务减量增效。该模式以“诊前精准化评估+规范化监测，诊中数据共享服务整合+决策辅助，诊后标准化健教+智能化随访”为特点。

上海市疾病预防控制中心方面当日告诉记者，基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统，逐步实现从“以病种为核心的单病管理系统”转变为“以人为核心的综合管理系统”。记者了解到，综合管理系统能够自动分类健康、高危和患病人群，可依托医生服务站，提供高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等管理全程的一站式服务提醒。患者可以在诊间获得临床和预防服务。

该中心解释，通过大数据抓取与匹配，针对定位为“慢性病高风险”的居民，综合管理系统将提醒医生给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢性病筛查服务闭环管理。对于慢性病管理对象，系统能自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生及时调整为共病管理要求。在支持民众自我管理方面，相关系统能提供个性化的健康管理方案。

当日正逢第25个“全国高血压日”，上海疾控部门监测结果显示，上海18岁及以上常住居民中，每10人就有3个高血压患者;其中知道自己患有高血压和进行治疗的不到50%。上海市卫健委方面指出，高血压患者的控制率更不容乐观，仅为24.1%，这意味着，四分之三的高血压患者处于“失控”状态。目前，全上海各社区卫生服务中心按照《上海市社区健康管理工作规范》要求，为高血压患者提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预和健康教育等健康管理服务。

采访中，记者了解到，作为整合型慢性病全程健康管理的线下“实体店”，三家市级社区慢性病健康管理支持中心——黄浦区打浦桥社区、宝山区罗店社区、奉贤区奉浦社区已完成建设，近90家社区开展标准化技术应用，共完成180万人次慢性病健康管理标准化服务，监测指标异常检出率提高10%-20%，民众满意度超过90%。

如今，数字化、智能化应用，让上海的慢性病管理服务流程、服务效率更优化。依托新慢病管理系统和“健康云”平台，上海打造老人慢性病管理“云服务”，为民众及慢性病患者提供基于个人“健康动态码”的智慧化慢性病管理。

记者同日获悉，为减少患者待诊时间及接触风险，上海不断探索新技术与慢性病防治领域融合的新模式，人工智能语音技术在慢性病患者随访信息采集与管理场景中得到应用。智能语音随访兼顾通俗性和科学性，建立符合老年患者习惯的流程，形成无接触、精准化社区慢性病随访模式。

据了解，上海市慢性病综合防治专家咨询委员会已成立，以进一步完善慢性病综合防治临床技术支持网络，支撑医防融合等机制。当下，主要慢性病市级临床技术支持中心在逐步建设中，同时，专家们正在制定区域慢性病综合防治临床技术支持中心建设标准，组织编制重点慢性病综合防治社区适宜技术、方案或信息标准。