台交通部门18日晚上公布“408次太鲁阁号事故行政调查报告”,指出台铁有5项未落实管理的疏失,调查报告中惩处部分,与台铁考成会5月通过并公布的名单相同,最高层级是台铁副局长。
台铁408次太鲁阁号列车4月2日于花莲清水隧道,发生出轨重大意外,造成49人死亡、超过200人受伤,主要是厂商违规施工并不慎造成车辆翻落。
台交通部门表示,408次太鲁阁号列车事故发生后,运输安全调查委员会、司法机关也同步调查及侦查,铁道局以运安会已公布的事实数据,以及4月16日花莲地检署侦结起诉新闻稿内容为基础,针对本事故工区管理所涉铁路行车安全等事项,包括事故路段工程的合约管理、品保、安卫防灾等相关文件及规章进行行政调查。
交通部门指出,行政调查报告已于5月21日完成,原考虑在运安会尚未完成相关事故调查报告前暂不予公布,但为响应外界期待,公布调查报告。
根据调查报告,台铁未落实管理及疏失相关的事项有5项,包括:“施工计划与各项文件审核与核定有疏漏”、“主办单位督导工程不周”、“工地人员管理有疏漏”、“工地人员缺乏行车安全教育训练”、“工地防护不周全”。
太鲁阁号事故虽然主要是厂商违规施工并不慎造成车辆翻落,台铁仍有监督不周问题,台铁考成会5月26日决议惩处台铁局副局长朱来顺等12人。
交通部门行政调查报告中的惩处名单与台铁考成会通过的名单完全相同。
交通部门表示,已责成台铁检讨相关人员疏失责任外,并加强检讨改进,在强化工地安全管理部分,由台铁负起工地安全管理责任并加重厂商罚则;台铁204件临轨工程全面停工检视,加强施工安全计划等12项安全检查项目;全面检视并施作边坡防护工程防止异物入侵,目前正办理铁路沿线25处边坡及2处告警系统细部设计审查作业。
另外,台铁已成立北中南东地区协调中心,整合区内运、工、机、电各单位,强化横向联系,缩短决策时间;4处临轨高风险边坡工程,包括:宜兰线福隆-石城段、花东线清水段、花东线鹿野-山里段及纵贯线新丰南段,已完成施作钢轨桩,防止异物入侵轨道。
交通部门指出,台铁局长杜微目前每天召开营运安全技术会报,检讨前一天发生的事故、事件,并研析发生原因及因应对策,落实行车安全。而行政调查报告所载应检讨改进事项,除由台铁持续落实精进外,后续仍将于运安会公布事实调查报告后,就差异部分进行必要的澄清或修正,若有涉违失事项认定的改变,则将重新检讨相关人员疏失责任。
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